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        醫療保險
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        鄂爾多斯市城鎮職工醫保須知

        • 發布時間:2017-10-19
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        1、城鎮職工基本醫療保險覆蓋人群

        我市城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍為鄂爾多斯市境內所有用人單位,包括企業(國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等)、行政單位、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工,城鎮個體經濟組織業主及其從業人員,以及靈活就業人員。

        2、醫療保險基金如何繳納

        醫療保險基金是指國家為保障職工患病期間的基本醫療,由社會醫療保險經辦機構依法向單位和個人征繳用于職工醫療保險的專項基金,醫療保險基金包括社會統籌和個人醫療帳戶基金兩部分。其資金來源構成為:

        在職職工個人繳納的基本醫療保險費為本人工資總額的2%,用人單位繳納6%,退休人員個人不繳納基本醫療保險費。

        企業人員工資總額由企業報送工資表為準,其單位參保職工平均工資不低于社會平均工資的60%。

        3、大額醫療保險及繳費標準

        大額醫療保險是為了解決超過封頂線以上職工就醫發生的醫療費和特殊慢性病及老年性疾病大額門診費用。凡參加基本醫療保險的單位及其職工必須同時參加,屬于基本醫療保險的補充形式。

        大額醫療保險基金由用人單位與其職工及退休人員共同繳納,實行社會統籌,不劃入個人帳戶。繳費標準如下:每人每年繳費標準為100元,費用由用人單位和參保人員共同負擔,各繳納50元。

        4、門診慢性病與申報

        慢性病是指病程長、不能被徹底治愈,需長期不間斷的門診服務治療,且治療費用較大的疾病。門診慢性病的申報條件,一要病種符合基本醫療保險門診慢性病范圍。二要提供診斷書、用藥明細、化驗單、影像資料等診療材料。

        5、醫保健康體檢制度

        2008年市本級建立了為享受公務員醫療補助人員定期進行健康體檢并建立健康檔案的的健康體檢制度。市本級公務員與參公管理單位,年齡在45周歲以上的人員,每兩年進行一次健康體檢;45周歲以下的人員每三年進行一次健康體檢。制度建立以來根據實際情況,逐步擴大制度受益面,先后為企業退休人員和未納入公務員醫療補助范圍的事業單位退休人員進行了體檢;通過健康體檢,變被動醫療為積極保健,做到無病早防,有病早治。

        6、器官移植患者的管理制度

        05年至今,市本級對器官移植病患者口服排異藥物實行定點供配制度。市醫保局與指定定點藥店簽訂協議,器官移植患者所需口服排異藥物交由定點藥店集中采購供配,患者在定點藥店首付20%現金便可取藥,季度末,醫保經辦機構與藥店結算其余費用,并退回患者多付金額。

        7、什么是醫保個人賬戶,如何建立

        醫療個人帳戶是為參保職工建立的專門用于記載個人醫療基金收入和支出情況的帳戶。

        (1)在職職工按個人工資總額的4%記入,其中包括個人繳納的基本醫療費即個人工資總額的2%全部記入個人賬戶,單位繳納的基本醫療費(按個人工資總額的6%)的三分之一記入個人賬戶。

        (2)退休人員按上一年度社會平均工資的4%記入個人賬戶,退休人員個人不繳納基本醫療保險費。

        (3)醫療照顧人員(包括持有文革基殘證的人員、享受政府特殊津貼人員、有特殊貢獻的中青年專家、具有高級職稱的人員、地級干部,下同)按每年2400元記入個人賬戶。

        8、個人賬戶的管理、使用和計息辦法

        職工個人賬戶資金實行IC卡管理,IC卡是職工就醫、購藥的唯一憑證,必須妥善保管,不得轉借、冒用或涂改;丟失、損壞后應立即持本人有效證件到醫療保險經辦機構掛失。個人賬戶中的基金只能在定點醫療機構和定點藥店看病買藥,不能提取現金和挪作他用。個人賬戶的本金、利息歸個人所有,結余滾存,可以結轉使用和繼承。

        當年劃入帳戶基金按活期存款利率計息,上年結轉的基金按3個月期整存整取銀行存款利率計息。

        9、報銷比例與標準等政策

        (1)我市城鎮職工基本醫療保險統籌基金的起付標準為當年第一次住院600元,參保職工在一個統籌年度內多次住院的起付標準一次降低200元,最低不低于200元,醫療照顧人員的起付標準減半執行。

        (2)副地級以上干部(含副地級)、享受廳級醫療保健待遇的高級專業技術人員和享受國家特殊津貼人員,統籌基金支付比例在上述同類人員的基礎上分別調高5%。

        (3)持有文革基殘證的人員住院統籌基金起付為300元,三等乙級醫院以上統籌基金支付比例為98%,其他為100%;轉往異地的在此基礎上降低2%。

        (4)退休(不包括提前退休,下同)的全國勞動模范的醫療費(除政策規定自費部分外,下同)在規定報銷標準的基礎上提高15%;退休的自治區勞動模范在規定報銷標準的基礎上提高10%;退休的市級勞動模范在規定報銷標準的基礎上提高6%,提高標準后,最高不得超過100%。

        (5)基本醫療保險統籌基金每年最高支付22萬,大額醫療保險最高支付10萬,在一個統籌年度內基本醫療保險和大額醫療保險兩項的最高支付限額為32萬元。

        (6)統籌基金只能用來支付起付標準以上、封頂線以下,符合基本醫療保險規定的醫療費用(即三個目錄:《藥品目錄》、《診療項目目錄》、《病種目錄》范圍內的醫療費支出)。

        (7)從2012年10月開始市醫保局與PICC的商業醫療補充保險合作,總費用中除超標床位費和專家費外的實際報銷比例不足80%的由PICC予以補充。

        (8)參保人員因門診慢性病和老年性疾病,在一個年度內累計超過一定數額的門診費用,大額醫療保險按下列規定支付:在職人員超過2000元的部分,按50%的比例支付 ,退休人員超過1500元的部分,按70%的比例支付,在職和退休人員的最高支付額均為5000元。

        (9)癌癥、器官移植術后等重癥患者的門診費用比照住院結算。

        (10)床位費報銷標準:三級醫院住院和轉往外地治療的床位費報銷標準為每人每天60元;二級醫院每人每天50元;一級醫院為每人每天40元。各定點醫院的實際床位費低于以上住院床位費報銷標準的按實際費用報銷;高于以上住院床位費標準的,高出部分由參保人自付。


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